공급중단유예 신청서
청구서 사용계약번호
유예대상자 성명		연락처	휴대전화번호를 우선 적어주세요
주민등록번호
주 소 (주민등록지)
신청구분 (중복가능)	□ 의료급여 수급자 □ 생계급여 수급자 □ 주거급여 수급자 □ 교육급여 수급자 □ 차상위계층_자활사업참여자 □ 차상위계층_본인부담경감대상자 □ 차상위계층_장애수당받는자 □ 차상위계층_한부모지원가정 □ 차상위계층_확인서발급가정
국민기초생활보장법 제2조 제2호 및 제11호에 의한 생계/의료수급자 및 차상위계층 중 지자체가 인정한 자로서, 2023년 동절기 (2023.10 ~ 2024.5) 도시가스공급중단 유예를 신청합니다. 단, 월 사용량 5,157MJ 이상시 해당 월에 대해서는 유예혜택이 없음을 알고 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 대성에너지(주) 귀하
※ 구비서류 1. 동절기 도시가스 연체요금 면제 신청 개인정보 수집/이용·제공 위탁 동의서 1부.

FAX 053-606-1005

동절기 도시가스 연체요금 면제 신청 개인정보 수집/이용·제공 위탁 동의서

대성에너지(주)는 산업통상자원부의 취약계층에 대한 동절기 도시가스 공급중단 유예 시행 협조요청에 의한 도시가스 체납요금 면제를 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 개인정보보호법 제15조제1항제1호,  제17조제1항제1호, 제23조제1항제1호, 제24조제1항제1호에 따라 각각 동의가 필요합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보(고유식별정보, 민감정보 포함) 수집·이용 처리 동의

1. 수집·이용 목적 : 도시가스 공급중단 유예대상자 자격 확인 및 요금정산

2. 수집·이용 항목

- 필수항목 : 성명, 고객번호, 주소, 전화번호, 유예대상자와의 관계

- 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

- 민감정보 : 기초생활수급자 급여종류, 차상위종류(자활사업참여자, 본인부담액경감자, 장애수당받                 는자, 한부모지원가정, 확인서 발급대상)

3. 이용 및 보유 기간 : 처리목적 종료 시까지

4. 동의거부시 불이익 사항 : 도시가스 연체요금 면제 서비스 제공 불가능

위 사항을 숙지하고 개인정보(필수항목) 수집·이용 처리에 동의합니다.  동의 ▢   미동의 ▢

위 사항을 숙지하고 고유식별정보 수집·이용 처리에 동의합니다.  동의 ▢   미동의 ▢

위 사항을 숙지하고 민감정보 수집·이용 처리에 동의합니다.  동의 ▢   미동의 ▢

▶개인정보(고유식별정보, 민감정보 포함) 제3자 제공 및 처리 동의

※ 동의거부시 불이익 사항 : 도시가스 체납요금 면제 서비스 제공 불가능

제공하는자		제공받는자	제공항목	이용목적		보유 및 이용기간
주민센터 보건복지부		가스도매사업자 일반도시가스사업자	성명, 고객번호, 주소, 전화번호, 유예대상자와의 관계 유예대상자 정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 기초생활수급자 급여종류, 차상위종류)	도시가스 공급중단 유예대상자 자격 확인 및 요금정산		처리목적 종료 시 까지
일반도시가스사업자		가스도매사업자
가스도매사업자		보건복지부 국가보훈처 행정안전부 여성가족부 일반도시가스사업자
	위 사항을 숙지하고 개인정보 3자 제공 및 처리에 대하여 동의합니다.				동의 ▢ 미동의 ▢
	위 사항을 숙지하고 고유식별정보 3자 제공 및 처리에 대하여 동의합니다.				동의 ▢ 미동의 ▢
	위 사항을 숙지하고 민감정보 3자 제공 및 처리에 대하여 동의합니다.				동의 ▢ 미동의 ▢

※대성에너지(주)는 도시가스사업법 시행령 제26조의2에 의거 주민등록번호, 외국인등록번호 및 민감정보를

상기와 같은 목적을 위해 처리 합니다.

▶유예대상자가 만14세 미만의 아동인 경우 신청인(법정대리인)은 상기와 같이 유예대상자의 개인정보를

제공하는데 동의합니다.                                                          동의 ▢   미동의 ▢

본인은 개인정보의 수집·이용·처리·제3자 제공 내용을 숙지하였으며, 도시가스 체납요금 면제를 받기 위한 관련사무의 처리를 위하여 위의 개인정보 및 고유식별정보, 민감정보를「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 일반도시가스사업자 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

유예대상자(본인)               (서명/인)                 신청인(대리인)               (서명/인)

※ 개인정보처리 업무위탁 고지 : 대성에너지(주)는 도시가스 연체요금 면제 신청서 및 첨부서류 접수와

전산입력 등 정보주체의 편의를 위해 14개 (법인)고객센터에 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.